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La obesidad y el nivel socioeconómico

Uno de los aspectos tratados más frecuentemente por la investigación epidemiológica y de salud pública ha sido la desigualdad social en la salud. Desde hace muchas décadas, numerosos trabajos de investigación han caracterizado la relación entre la clase social y la salud, mostrando que los más desfavorecidos social y económicamente son, también, los que peor salud tienen.

Obesidad y nivel socioeconómico

La mortalidad, como indicador de salud, ha sido, sin duda alguna, el más utilizado en estos estudios. Sin embargo, a medida que las investigaciones sobre desigualdad social iban evidenciando las enormes diferencias sociales en la mortalidad, otros indicadores y problemas específicos de salud iban siendo estudiados desde esta perspectiva. La obesidad no sólo no es una excepción, sino que ha sido uno de los problemas más investigados desde el punto de vista de las diferencias sociales. Ya en la década de los cincuenta, el Midtown Manhattan Study mostró que la obesidad era una enfermedad social que se distribuía de forma diferente en los diversos grupos sociales7.

En este artículo se revisan las características de la asociación entre el nivel socioeconómico (NSE) y la obesidad y los principales resultados obtenidos en los estudios de investigación que han realizado contribuciones en este tema. Igualmente, se examinan los factores potencialmente implicados en la distribución social de la obesidad y su papel moderador en dicha asociación. Finalmente, se estudia la tendencia de la distribución de la obesidad según el NSE y sus implicaciones para la salud pública y para la investigación epidemiológica.

Antes de comenzar, es necesario señalar que, si bien es cierto que las variables clase social, NSE, posición socioeconómica, grupo social, ingresos o nivel de estudios miden conceptos diferentes, se van a utilizar indistintamente en este artículo. Es decir, se hablará de NSE, aunque en ocasiones se empleará clase social, ingresos o nivel de estudios, dependiendo de si se está discutiendo el resultado de algún estudio específico que utilizó una variable concreta. Ello es así porque lo que se quiere resaltar es la existencia de desigualdades sociales en la obesidad, de forma independiente del componente social más relacionado con la variable concreta de estudio. No se pretende estudiar el poder discriminatorio de las diferentes variables sociales, ni explicar las diferencias según los riesgos concretos derivados de exposiciones diferentes, Por tanto, asumiremos el NSE como variable de análisis en esta revisión.

Nivel socioeconómico y obesidad en los países en desarrollo

Multitud de estudios han observado variaciones sociales en la frecuencia de la obesidad. La relación es, sin embargo, compleja. En primer lugar, la asociación es diferente en contextos socioeconómicos distintos; existe una interacción según el nivel de desarrollo de la población de estudio; es decir, el efecto que el NSE tiene sobre la obesidad (o viceversa) es diferente en los países desarrollados que en los países en desarrollo. Se ha comprobado que en los países desarrollados existe una asociación inversa, según la cual los individuos de menor NSE tienen, en general, una mayor frecuencia de obesidad7-23, mientras que en los países en desarrollo son los individuos con un mayor NSE los que sufren con mayor frecuencia este problema de salud24-26.

La asociación directa observada en países pobres ha sido explicada por factores económicos y culturales; se ha argumentado que la menor disponibilidad de alimentos en estos países, sobre todo en los NSE bajos, distribuiría el peso corporal de forma directa al NSE en la población. Aunque, como luego será comentado, la relación entre el ingreso alimentario y el peso corporal no es fácilmente entendida a nivel poblacional, algunos estudios antropológicos han sugerido que en ciertas culturas, crónicamente expuestas a un déficit de alimentos, se podría haber desarrollado una alta eficiencia metabólica, de tal forma que la exposición a una cantidad suficiente de alimentos se traduciría en un cúmulo excesivo de grasa en relación al ingreso energético27. Serían los individuos con NSE alto los que tendrían una disponibilidad mayor de alimentos, por lo que la acumulación excesiva de grasa se observaría en estos grupos con mayor frecuencia. La exposición crónica a un déficit de alimentos habría modificado ciertos mecanismos metabólicos, que se habrían consolidado en las poblaciones de estos países.

Por otra parte, en ciertas culturas primitivas o poco desarrolladas, el sobrepeso es visto como un signo de prestigio social y de riqueza. Además, sobre todo en las mujeres, la acumulación excesiva de grasa puede ser percibida como un signo de belleza y de atractivo sexual. Se ha observado que en ciertos países las mujeres son enviadas a «lugares de engorde» antes de contraer matrimonio8. Por otra parte, en ambientes donde conviven varias culturas diferentes, son aquellos individuos más próximos a la cultura más desarrollada, generalmente la cultura de destino en los movimientos migratorios, los menos escépticos respecto a la conveniencia de estar delgado28.

La mayor frecuencia de obesidad en las clases sociales altas en los países en desarrollo se explicaría, pues, por dos factores. Asumiendo la existencia de alteraciones metabólicas instauradas en la población de estos países y conducentes a una alta eficiencia metabólica, serían factores económicos, relacionados con la disponibilidad, y factores culturales, relacionados con la valoración social de la obesidad, los responsables de la distribución observada.

Nivel socioeconómico y obesidad en los países desarrollados

En los países desarrollados son mucho más numerosas las investigaciones llevadas a cabo para estudiar la influencia del NSE sobre la obesidad o viceversa. En la mayoría de estos trabajos se observa una asociación inversa entre el NSE y la obesidad; es decir, los individuos con menor NSE son los que más frecuentemente sufren la presencia de obesidad. Esta asociación es extraordinariamente consistente en la literatura científica de los últimos años7-23.

La asociación inversa mostrada en multitud de estudios es independiente de ciertos factores. Así, la relación se ha evidenciado tanto en estudios transversales7,9-11 como en longitudinales16, tanto en grupos restringidos de edad13,14 como en amplias muestras de la población general22,23, tanto con el nivel de estudios como indicador socioeconómico10,23 como con la ocupación17, los ingresos9, diversos índices socioeconómicos15 e, incluso, la raza14. Igualmente, la relación se ha observado tanto con el índice de masa corporal (IMC) como indicador de obesidad20,21, como en diversos índices relacionados tanto con la acumulación como con la distribución de la grasa corporal12,13,22. Finalmente, tanto en países del norte20,21 como del sur23 de Europa y en los EE.UU.12,13, zonas geográficas con estilos de vida bien diferentes, se ha comprobado la asociación.

La asociación tiene, además, un efecto diferencial por sexo; si en las mujeres la asociación es inversa, muy consistente y de gran magnitud, en los varones es menos consistente ­algunos estudios muestran una asociación directa29, otros inversa17 y, otros, incluso, ausencia de asociación19­ y de menor magnitud. Este efecto diferente del NSE sobre la obesidad según el sexo es uno de los principales elementos en el análisis de la asociación. Si a la desigualdad social le sumamos la desigualdad por sexo, nos encontraríamos ante un complejo problema de distribución de un problema de salud en la población, dependiente de múltiples mecanismos tanto sociales como biológicos.

Por otra parte, la relación tiene, también, ciertas variaciones según la edad. Mientras que las características mencionadas anteriormente han sido observadas en poblaciones de adultos, en los niños la asociación es mucho menos consistente, y hay estudios que han mostrado tanto una asociación directa como inversa30. Además, en la población infantil no existe el efecto diferencial por sexo, y en aquellos estudios que obtienen una asociación directa, ésta se observa tanto en niños como en niñas. Por otra parte, la asociación es de menor magnitud que en los adultos, por lo que algún autor ha sugerido que la asociación podría, por diversos motivos, ir instaurándose y consolidándose a lo largo del ciclo vital31. Así, se ha mencionado la enorme importancia que tendrían ciertos factores causales que actuarían en la primera infancia32.

Factores explicativos de la asociación nivel socioeconómico-obesidad en los países desarrollados

Muchos son los factores que, inicialmente, pueden influir en la asociación NSE-obesidad en los países desarrollados. Aquellos factores implicados en el metabolismo graso, básicamente los componentes del balance energético ­ingreso y gasto­ deben ser analizados como potenciales moderadores de la relación. Otro factor, la movilidad social ­la obesidad es la que modifica (reduce) el NSE y no al revés­ ha sido considerada como un posible mecanismo en esta relación. Otros factores como los culturales, factores psicológicos y la herencia serán también analizados. En la figura 1 se expone un esquema de estos factores.

 

Ingreso energético

La acumulación de grasa en el organismo está mediada por el ingreso calórico y por el gasto energético. Si se produce un aumento del ingreso y/o un descenso del gasto se producirá un aumento de la grasa en el organismo; lo contrario es aplicable para un descenso de la acumulación grasa. El balance energético y su influencia en la acumulación de grasa en el organismo son fácilmente evidenciables en modelos animales de laboratorio, en los que bajo condiciones muy controladas, se ha mostrado una relación muy precisa entre cambios en el balance energético y cambios en el peso corporal33.

Sin embargo, los estudios en humanos, basados en datos poblacionales, muestran resultados inconsistentes. Mientras que los estudios ecológicos que correlacionan datos de ingreso energético y de peso corporal entre distintas poblaciones muestran una asociación, aquellos de base individual han mostrado una gran inconsistencia y, en general, no han conseguido establecer una relación entre el ingreso calórico que los individuos declaran y el peso corporal19,34-36.

Respecto a la relación entre la dieta grasa y el peso corporal, tampoco se ha mostrado una asociación clara en estudios epidemiológicos, y la magnitud de la asociación es, en aquellos casos en los que se observó, pequeña37. Si bien ensayos clínicos aleatorizados han mostrado la reducción del peso que conlleva la restricción de la grasa en la dieta, estos estudios han sido evaluados a corto plazo, mientras que en estudios de más de un año de duración, el efecto de la restricción grasa en la dieta sobre el peso corporal es muy pequeño38.

Esta inconsistencia en la asociación entre el ingreso energético y la obesidad ha sido atribuida a varias causas. En primer lugar, se ha argumentado que la validez de los instrumentos que recogen la información sobre el consumo de alimentos es insuficiente, y que los individuos, sobre todo aquellos con sobrepeso, infranotifican el consumo real39. Además, dichos instrumentos podrían ser poco precisos para mostrar diferencias que, aunque pequeñas, influirían en la excesiva acumulación de grasa en el organismo.

Por otra parte, la dieta medida en estudios epidemiológicos puede no representar el consumo a largo plazo, ya que, aun tratándose de estudios longitudinales, el consumo de alimentos se mide en determinados momentos, olvidando ciertos cambios que pueden influir en el peso. Además, el consumo de alimentos podría haber determinado la presencia de obesidad, que se habría desarrollado aun reduciéndose, posteriormente, el ingreso energético.

Otros factores que influyen en la relación entre el ingreso calórico y el peso corporal y que, generalmente, son mal controlados en los estudios epidemiológicos son la composición de la dieta y los factores relacionados con el patrón de consumo de alimentos, como, por ejemplo, el número de veces al día que un individuo come. Igualmente, variaciones individuales en ciertos factores metabólicos, como la eficiencia metabólica ­cantidad de grasa acumulada por unidad de ingreso energético­ no suelen ser controlados en estos estudios y pueden ser responsables de cierta confusión residual.

Finalmente, Rolland-Cachera et al han sugerido la importancia de cierta predisposición individual en la asociación ingreso energético-obesidad40. Estos autores, utilizando la misma muestra de individuos, mostraron la ausencia de asociación cuando los datos eran analizados conjuntamente, y una clara asociación cuando lo eran según la clase social. Es decir, cuando se analizan los datos para diferentes poblaciones (en este caso dos poblaciones, las clases sociales alta y baja), la asociación se hace aparente: son los individuos de clase social inferior los que tienen mayor frecuencia de obesidad y, también, un mayor ingreso energético. Sin embargo, dentro de cada subpoblación (clase social) no había diferencias en la prevalencia de obesidad según el ingreso. Este fenómeno ha sido también mostrado en niños por los mismos autores41 y se ha sugerido que en un nivel de ingreso calórico cultural y socialmente determinado, la obesidad se desarrollaría en los individuos predispuestos, que no comerían de forma diferente a la de otros sujetos de su mismo grupo social con un peso normal.

Al margen de las dificultades metodológicas que pudieran existir para medir el ingreso calórico en estudios sobre poblaciones, se ha observado que la distribución del ingreso energético varía según el NSE, si bien los resultados son inconsistentes. Algunos estudios muestran el mayor contenido energético de la dieta de los individuos de bajo NSE y el mayor consumo de hidratos de carbono y de alcohol15,40, mientras que otros observan un menor contenido energético de la dieta en los individuos con bajo NSE42. Este último trabajo, realizado sobre la población de Reus, también mostró el menor consumo de verduras, de frutas y de tubérculos de los individuos de bajo NSE respecto de los de alto NSE. Por su parte, The Health and Lifestyle Survey, estudio llevado a cabo sobre una muestra representativa de la población británica en 1984, mostró el carácter más saludable de la dieta de las familias de trabajadores no manuales comparada con la de los trabajadores manuales43. Según ello, la dieta sería un factor implicado en la distribución social de la obesidad. Sin embargo, aquellos estudios en los que se investigó este tema, o no han logrado demostrar una influencia importante del ingreso en la asociación NSE-obesidad, o, una vez controlado su efecto, la asociación se mantu vo15-16,19.

En conclusión, si bien la importancia del ingreso calórico en el peso corporal es innegable, aún se necesitan más estudios epidemiológicos bien diseñados y directamente dirigidos a verificar esta hipótesis y a comprobar la influencia del ingreso alimentario en la relación NSE-obesidad. Además, es posible que los instrumentos que actualmente están disponibles para estudios epidemiológicos no sean los más adecuados.

Ejercicio físico

El ejercicio físico es el componente más variable del gasto energético39. El gasto es parte esencial en el balance energético y su reducción da lugar a un aumento de la grasa acumulada en el organismo. La actividad física ha mostrado, tanto en modelos animales33 como en modelos poblacionales44,45, cierta influencia en el peso corporal. Incluso con mediciones poco precisas de la cantidad de ejercicio físico que realiza un individuo, como las que se obtienen en estudios o encuestas generales de salud, se puede comprobar que aquellos individuos que realizan más ejercicio físico tienen un peso corporal menor, incluso controlando el efecto de otros factores con influencia sobre la obesidad46.

Por otra parte, hay claras diferencias en la actividad físi ca según NSE; los individuos de más alto NSE son los que realizan, o declaran realizar, más ejercicio físico47,48. Sin embargo, es necesario precisar que existen dos tipos de actividad física frecuentemente medida en los estudios epidemiológicos: la actividad física en tiempo libre y la actividad física en el trabaj o. En este último caso, la distribución es inversa a la mencionada anteriormente: los individuos de menor NSE son los que realizan un mayor nivel de actividad física en el trabajo49.

No obstante, la clara asociación del ejercicio físico con el peso corporal y con el NSE, en aquellos estudios en los que se ha medido la importancia de ciertos factores sobre la relación entre el nivel de corpulencia y el NSE, se ha observado que la varianza explicada por el modelo en general, y por la actividad física en particular, es muy pequeña y que la asociación se mantuvo después de tener en cuenta el nivel de actividad física del individuo15,16. Una explicación posible puede ser que las deficientes mediciones del ejercicio físico no tengan la suficiente precisión para discriminar entre pequeñas pero importantes diferencias en el gasto energético, o bien que el diferente patrón de la actividad física en el trabajo y en el tiempo libre según el NSE reduzca el poder explicativo de la variable. En este sentido, es conveniente señalar que la actividad física en el tiempo libre es la más importante desde el punto de vista epidemiológico, ya que, además de la propia actividad, se asocia a otros estilos de vida saludables43,50.

Por otra parte, si bien la actividad física es el componente más variable del gasto energético, no es el único, y otros factores como la termogénesis o la tasa metabólica basal, de muy difícil medición en estudios poblacionales, también influyen en el balance energético y, por tanto, en la cantidad de grasa acumulada por el organismo.

El desarrollo y la validación de instrumentos que midan el gasto energético y que sean susceptibles de ser empleados en grandes muestras de población es un asunto prioritario en la investigación epidemiológica actual. Si bien la tasa metabólica basal y la termogénesis son componentes de difícil medición, es conveniente obtener información sobre el ejercicio físico susceptible de ser convertida en calorías consumidas. Algunas contribuciones positivas en relación a la actividad física reciente ya se han realizado en España51.

Factores culturales y de comportamiento

En las sociedades desarrolladas, la obesidad es un estigma asumido. Existe una correlación negativa entre peso y satisfacción, de tal manera que a mayor peso relativo, el individuo está más insatisfecho con su cuerpo. Esta cuestión que pudiera parecer banal tiene una gran influencia en la relación NSE-obesidad, pues la opinión acerca del sobrepeso varía con el NSE.

Se ha comprobado que los individuos de mayor NSE son los que con más frecuencia creen que su peso está por encima del ideal, aun teniendo un peso dentro del rango de lo normal. En España, y utilizando el nivel de estudios como variable de NSE, se comprueba que entre aquellas personas con un IMC normal (20-24,9 kg/m2), son los universitarios, sobre todo entre las mujeres, los que con mayor frecuencia piensan que su peso es mayor o mucho mayor de lo normal (fig. 2).

 

Igualmente, se ha puesto de manifiesto que el seguimiento de dietas de adelgazamiento o la utilización de otros medios para reducir el peso corporal, como el ejercicio físico o el tratamiento farmacológico, son más frecuentes en los NSE altos, a pesar de la menor prevalencia de obesidad en estos subgrupos de población52. Esto es mucho más frecuente entre las mujeres, en las que las diferencias según el NSE en la utilización de medios para adelgazar o en el descontento con su peso actual son mucho mayores53,54.

Toda esta evidencia ha llevado a sugerir la hipótesis de que la existencia de presiones familiares y sociales para mantener una imagen corporal aceptable y acorde con los valores sociales dominantes es responsable, en parte, de la distribución social de la obesidad. Este fenómeno podría explicar también la desventaja del género femenino en la asociación NSE-obesidad. Los factores culturales y aquéllos relacionados con la actitud ante la obesidad parecen ser importantes y, además, no están bien estudiados en las investigaciones que se han llevado a cabo sobre la relación entre la obesidad y el NSE. Por ello, la introducción en los cuestionarios de preguntas relativamente sencillas relacionadas con la percepción del propio peso, la opinión de la conveniencia de estar delgado y sobre el seguimiento de dietas debe ría plantearse en los estudios epidemiológicos sobre el NSE y la obesidad.

Movilidad social

La movilidad social es un factor que siempre se ha tenido en cuenta a la hora de discutir las causas de la desigualdad social en la enfermedad. Sin embargo, en la mayoría de casos, se ha restado importancia a la movilidad social como causa de las desigualdades55. En el caso de la obesidad no responde a la realidad, pues la movilidad social parece ser un factor importante en la distribución social de este problema de salud.

Por movilidad social se entiende el cambio del NSE de los individuos a lo largo de su ciclo vital. Entonces, la movilidad social como mecanismo productor de desigualdad implicaría que es la enfermedad, actuando como un mecanismo de selección, la que hace moverse (descender) a los individuos en la escala social y no al revés, la clase social la que haría enfermar a los individuos. En el caso de la obesidad, como quizás en algunas otras enfermedades y problemas de salud56, la movilidad social parecer ser muy importante.

La evidencia empírica sobre la influencia de la obesidad en la posición socioeconómica de los individuos es extensa y relevante. Si bien la primera investigación que mencionó este fenómeno fue un estudio transversal, ya en la década de los años cincuenta se había mostrado que los individuos más obesos son los que habían descendido en la escala social7. Posteriormente, varios estudios longitudinales han mostrado este efecto de forma consistente. Sonne-Holm y Sorensen57 estudiaron a más de 240.000 varones jóvenes utilizando los registros militares en Copenhague y compararon la clase social alcanzada por aquellos que eran obesos con la alcanzada por los no obesos al inicio del seguimiento. Este estudio, donde se tuvo en cuenta la clase social de los padres, el nivel de educación alcanzado y el cociente de inteligencia del individuo, mostró, claramente, los efectos negativos de la obesidad sobre la clase social alcanzada varios años después. Braddon et al31, en Inglaterra, con un seguimiento de 36 años de duración, demostraron, igualmente, la importancia de la movilidad social, sobre todo en las mujeres.

Más recientemente, Gortmaker et al58, en un seguimiento de 9 años sobre 10.039 individuos, observaron que la presencia de obesidad en la adolescencia tenía consecuencias sociales en la edad adulta, como una menor frecuencia de casamientos, menores ingresos y menor nivel de estudios. Esta investigación, que también controló el posible efecto de multitud de factores de confusión, mostró que el efecto de la movilidad social de la obesidad era mayor en las mujeres que en los varones. Finalmente, Sargent y Blanchflower59 observaron que las mujeres británicas que eran obesas a los 16 años de edad obtenían menores ingresos a los 23 años que sus compañeras no obesas.

La conclusión de estos estudios fue que la obesidad es un estigma que produce discriminación social, mecanismo que conllevaría el efecto de movilidad social discutido. Sin embargo, ¿qué diferencia a la obesidad de otras condiciones y enfermedades, en las que sólo se ha comprobado movilidad social cuando producen una incapacidad severa? Indudablemente la obesidad es, a diferencia de otras enfermedades crónicas, un defecto visible que, además, es erróneamente entendido como dependiente exclusivamente del control voluntario; es decir, el individuo obeso estaría así porque no es capaz de controlarse. Esto, junto a cierta evidencia de discriminación laboral en la obesidad, ha llevado a algunos autores a mencionar la conveniencia de que la obesidad, sobre todo la extrema, sea considerada una incapacidad a efectos legales38.

Factores psicosociales

Muy recientemente, los factores psicosociales han adquirido una enorme importancia en los estudios de desigualdad social en la salud60. Respecto a la obesidad, dos estudios recientes llevados a cabo en niños muestran la importancia de estos factores en la génesis de la obesidad. Por una parte, se ha mostrado que la existencia de un buen soporte social en el cuidador principal, generalmente la madre, tiene un efecto beneficioso sobre la presencia de obesidad en el niño61. Aquellos cuidadores casados ­el estado civil parece ser un buen indicador de soporte social62­ o que están incorporados a actividades sociales parecen tener un comportamiento beneficioso en términos de la presencia de obesidad, quizá relacionado con la alimentación o con el control social que se realiza sobre la actitud de cuidador. Además, el soporte social está relacionado con el NSE, de tal manera que los individuos con un NSE elevado suelen tener más soporte social63. Por ello, este tipo de factores podrían estar mediando en la asociación NSE-obesidad.

Un inconveniente de este estudio es que no se extendió suficientemente en el tiempo para comprobar si la obesidad se mantenía hasta la edad adulta, factor que sí fue tenido en cuenta por Lissau y Sorensen. Estos autores investigaron el efecto de la estructura familiar y el cuidado de los padres por los hijos durante la infancia sobre la obesidad en la edad adulta, mediante un estudio prospectivo que mostró que la ausencia de cuidados y de higiene y la negligencia paterna en el cuidado de los niños tenía un efecto perjudicial en la presencia de obesidad años después64.

Un inconveniente de estos estudios es la dificultad que existe para separar los factores e influencias medioambientales de los genéticos, ya que suele ser difícil controlar todos los factores implicados. Sin embargo, la importancia que están adquiriendo este tipo de factores en la investigación biomédica actual muestra la complejidad del problema y la necesidad de ampliar el enfoque de los problemas de investigación como el que aquí se trata. La inclusión de este tipo de variables en las investigaciones dirigidas al estudio de la relación NSE-obesidad en la infancia debería realizarse con más frecuencia, si bien sería necesario, como en otros aspectos de la investigación, contar con el concurso de especialistas en la medición de los aspectos psicológicos de las relaciones humanas.

Herencia

La herencia debe ser considerada como una variable mediadora en la relación NSE-obesidad. Diversos estudios dirigidos a mostrar la importancia de la herencia en la obesidad han observado que existe una asociación entre la obesidad de los padres y la obesidad de los hijos y que el componente genético de la obesidad podría explicar entre un 40 y un 70% de la variancia65,66. Igualmente, estos estudios han evidenciado que el NSE de los padres está relacionado con el de los hijos8.

La herencia influiría en la relación NSE-obesidad desde dos puntos de vista complementarios. Por un lado, la herencia social, transmisión de padres a hijos de actitudes y conocimientos sobre la alimentación y la imagen corporal. La herencia social afectaría también a ciertos atributos del NSE, como el bienestar psicológico, social y material, que pasaría de padres a hijos. De esta forma, tanto factores relacionados con la obesidad como otros relacionados con el NSE, esta rían determinados por la herencia social de cada individuo.

Por otro lado, la herencia genética es de indudable importancia en la relación NSE-obesidad. Ciertos estudios llevados a cabo en Dinamarca con los registros de adopciones han contribuido, con resultados revolucionarios, al conocimiento de la transmisión genética de la obesidad. Estos estudios se basan en la disponibilidad de información sobre los hijos adoptados, sobre los padres adoptivos y sobre los padres biológicos, de tal forma que se puede obtener, con cierta precisión, la importancia relativa de los factores ligados a la herencia biológica y de aquellos dependientes del medioambiente o herencia social. Stunkard y Sorensen67, utilizando esta información, mostraron que el IMC de los niños adoptados estaba más fuertemente relacionado con el IMC de los padres biológicos que con el de los padres adoptivos, mostrando el importante componente genético en la obesidad.

Por otro lado, hay cierta transmisión hereditaria de algunos factores que pueden condicionar el NSE alcanzado por el individuo. Se comprobó que el NSE de los hijos adoptados estaba relacionado con el NSE tanto de los padres biológicos como de los adoptivos; el NSE de los padres biológicos estaría influyendo en el NSE de los hijos con los que no han convivido mediante el cociente de inteligencia (CI), mientras que el NSE de los padres adoptivos lo haría mediante la escolarización y el nivel de estudios ofrecido a los hijos durante la convivencia8.

Como puede verse, son muchos los factores sobre los que se conoce cierta influencia en la relación NSE-obesidad. La mayoría de ellos serían mediadores en dicha relación, compartiendo cierta influencia en la distribución social de la obesidad y operando de forma intermedia. Otra cuestión importante es, sin embargo, la direccionalidad de la aso ciación; esto es, si es la obesidad la que condiciona el NSE o es el NSE el que influye en la prevalencia de la obesi dad. Actualmente, existen evidencias científicas en los dos sentidos.

Si la movilidad social es el factor más relevante, es la obesidad la que condicionaría la posición social del individuo; se estaría produciendo cierta discriminación social por el hecho de ser obeso. Sin embargo, la evidencia es también muy importante en el otro sentido de la asociación; el NSE condiciona la presencia de obesidad de forma independiente tanto de factores genéticos como de factores ambientales diferentes al NSE68. Por lo tanto, la asociación sería bidireccional; esto es, tanto la obesidad tendría consecuencias sociales en el individuo, como el NSE condicionaría la presencia de obesidad. Además de esto, diversos factores, comentados anteriormente, estarían mediando y complicando el establecimiento de una relación causal; el ejercicio físico que un individuo realiza, la dieta que sigue, los factores psicológicos a los que está sometido, la herencia y las presiones socioculturales evidentes en las sociedades desarrolladas estarían influyendo, de forma no bien conocida, en la asociación NSE-obesidad.

¿Están aumentando las diferencias sociales en la obesidad?

Si la asociación NSE-obesidad es muy consistente y muestra que los individuos con menor NSE son los que sufren obesidad más frecuentemente, cabe preguntarnos si estas diferencias se están reduciendo o, por el contrario, están aumentando. Diversos estudios publicados recientemente muestran que lejos de reducirse, las diferencias se han incrementado en los últimos años.

Análisis realizados con la encuesta de nutrición y salud norteamericana, National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), muestran que el aumentó en la prevalencia de la obesidad que se viene observando desde hace unos años en el conjunto de la población adulta es más acusado en los individuos con menor nivel de estudios12,13.

Estos mismos resultados se observaron en el Monitoring Project on Cardiovascular Disease Risk Factors llevado a cabo desde 1987 a 1991 en tres ciudades holandesas, en el que se mostró que la prevalencia de obesidad, definida como un IMC igual o superior a 30 kg/m2, aumentó en casi el 3% en los individuos con menor nivel de estudios mientras que se redujo en los más instruidos69. Resultados menos poderosos desde el punto de vista metodológico, al utilizar el IMC basado en el peso y la talla declarados por el individuo, pero igualmente sugerentes se obtuvieron analizando las dos encuestas nacionales de salud por entrevista realizadas en España en 1987 y 1993. Según este análisis, que utilizó el nivel de estudios como indicador socioeconómico, si bien el aumento en la prevalencia de obesidad entre los 2 años considerados se produjo en todos los niveles de educación, este aumento fue extraordinariamente mayor en los individuos con una educación inferior a los estudios primarios que en aquellos con estudios universitarios70.

En estas y otras investigaciones, que han mostrado la tendencia ascendente de las diferencias sociales en la obesidad, hay otro hecho importante que es conveniente señalar: la tendencia desfavorable, o el aumento de las diferencias sociales, es mayor en las mujeres que en los varones. Al hecho ya comentado de la mayor magnitud de la asociación entre el NSE y la obesidad en las mujeres, hay que añadir que también se viene observando, en éstas, un incremento mayor de las diferencias. Este fenómeno, de extraordinaria importancia para la epidemiología y la salud pública, nos sitúa ante un problema de desigualdad social complejo, en el que se entremezclan factores sociales y, probablemente, biológicos, y en el que la desventaja de pertenecer a un grupo de bajo NSE y de ser mujer tiene consecuencias trementamente determinantes para la salud, en este caso para la presencia de obesidad.

En cuanto a las causas del incremento en la prevalencia de obesidad en los NSE bajos son mal conocidas. Es evidente que los principales factores implicados en la asociación NSE-obesidad deben influir en la tendencia. Sin embargo, debemos también tener en cuenta el hecho de que si el propio NSE es el responsable, es decir si fuera el NSE el que influyera en la obesidad, la tendencia desfavorable se podría interpretar como un incremento en el riesgo de obesidad derivado de pertenecer a un NSE. En una sociedad en la que la pertenencia a grupos de bajo NSE va siendo cada vez más marginal, es posible que esta marginalidad, aunque muy escasa, tenga efectos cada vez más perjudiciales para la salud en nuestros días que hace algunos años. El único argumento posible para el incremento en el riesgo de ser obeso en los individuos de bajo NSE en una sociedad cada vez más próspera y rica es que se estén creando grupos cada vez más marginales.

Por otra parte, si consideramos el otro sentido de la relación, es decir, la obesidad es la que tendría una influencia sobre la posición socioeconómica de los individuos, la presencia de la tendencia desfavorable en la asociación NSE-obesidad nos estaría confirmando la discriminación social que se estaría produciendo: los obesos, serían relegados a los NSE bajos cada vez con más fuerza.

El seguimiento de la tendencia de la asociación NSE-obesidad constituye un elemento esencial en la monitorización y vigilancia de la obesidad en la población, cuyos resultados deben informar sobre los grupos más afectados por este problema de salud y sugerir las estrategias de salud pública más adecuadas para reducir la frecuencia de la obesidad en la población.

La desigualdad social en la obesidad: un problema de investigación y de salud pública

La obesidad es un problema de salud frecuente en nuestro medio71, y su distribución entre los distintos grupos sociales constituye, o debería constituir, un problema de salud pública. Si la investigación, no sólo epidemiológica sino también desde el punto de vista bioquímico, antropológico, clínico o psicológico, debe continuar, también debemos hacer una reflexión sobre la conveniencia de reducir el gradiente social de la obesidad y sobre cómo podemos hacerlo. La reflexión, además, debe extenderse hasta la definición de las estrategias y de los grupos de población a los que se debe dirigir.

Estrategias de salud pública para la prevención de la obesidad

Un asunto clave en la práctica de salud pública es si necesitamos establecer relaciones causales, y conocer lo mejor posible el mecanismo de acción de los factores de riesgo, para desarrollar una acción sanitaria encaminada a reducir el problema en la comunidad, o si, por el contrario, podemos asumir que la reducción de la frecuencia del factor de riesgo en la población irá seguida de una reducción de la frecuencia de la enfermedad. En el caso que nos ocupa, cabría preguntarnos si el aumento en el NSE de la población conllevaría una reducción de la frecuencia de obesidad. Otra cuestión diferente es si el incremento en el NSE de la población produciría, también, una reducción de las diferencias en la frecuencia de obesidad entre los distintos grupos sociales. Es posible que las acciones dirigidas a la población en general reduzcan la prevalencia de obesidad, esto es, la cantidad de enfermedad que encontramos en la población, y que aquellas medidas dirigidas a los individuos con menor NSE disminuyan el riesgo de obesidad en estas subpoblaciones y, por lo tanto, las diferencias sociales.

Por ello, combinar estrategias dirigidas a los individuos de alto riesgo, en este caso aquellos con bajo NSE, con estrategias poblacionales podría ser lo más conveniente, al reducir la obesidad allí donde el riesgo es mayor y, al mismo tiempo, eliminar la mayor cantidad posible de obesidad en la población. Al margen de la prevención de la obesidad en lapoblación general, nos centramos aquí en las posibles estrategias dirigidas a reducir la desigualdad social en la obesidad.

Parece lógico pensar que el aumento del NSE de la población se seguiría de una reducción en las diferencias entre los distintos grupos sociales, si bien este hecho no ha sido investigado ni evaluado convenientemente. Quizá, la mejor estrategia es el incremento en el nivel de estudios de la población, ya que el nivel de educación se ha mostrado como la variable socioeconómica con mayor poder explicativo de las diferencias sociales en la salud72. Además, probablemente es la más fácil de llevar a cabo, pues el aumento en la educación obligatoria tendría un efecto inmediato sobre este hecho.

Otra cuestión importante es el ejercicio físico. Los individuos de menor NSE son los que realizan menos actividad física47,49, por lo que estimular la práctica de ejercicio tendría consecuencias beneficiosas en estos subgrupos de población. Aumentar la accesibilidad a centros de práctica deportiva, favoreciendo la disponibilidad de este tipo de instalaciones a un coste razonable, incrementaría, presumiblemente, el porcentaje de población con bajo NSE que realiza actividad física de forma regular.

Otras medidas que tendrían un efecto beneficioso sobre las desigualdades sociales en la obesidad serían aquellas relacionadas con la disponibilidad de programas de prevención y control del sobrepeso y la obesidad en la asistencia primaria. Estos programas, que irían dirigidos a individuos de alto riesgo, deberían incluir consejo sobre la dieta y el ejercicio físico así como información sobre el peso ideal73 y utilizar el IMC para la evaluación y seguimiento, ya que su alta correlación con la grasa corporal total74 y la facilidad para su medición en cualquier consulta clínica lo hacen altamente recomendable.

Finalmente, la intervención sobre otros factores asociados a la obesidad, como incentivar y facilitar un buen soporte social y la participación en actividades sociales y ciudadanas, y la educación sobre la importancia de la higiene y el cuidado de los niños en la primera infancia tendrían un efecto beneficioso sobre la presencia de la obesidad, si bien la factibilidad de estas intervenciones es, todavía, reducida.

Distribución social de la obesidad: problemas de investigación

Por otra parte, además de tomar medidas contra el aumento de la frecuencia y de las diferencias sociales en la obesidad, es necesario que el conocimiento de la asociación NSE-obesidad avance. En la tabla 1 se citan una serie de problemas prioritarios de investigación en este campo.

 

Un aspecto sobre el que hemos hecho hincapié en esta revisión ha sido la diferente magnitud de la asociación en varones y mujeres. Si en la mayoría de los problemas de salud se observa un mayor gradiente social en los varones75, en la obesidad ocurre lo contrario; la desigualdad es mayor en las mujeres. Las causas parecen tener que ver con factores culturales y de comportamiento. En cualquier caso, se trata de un interesante problema de investigación.

La posible existencia de diferencias metabólicas entre grupos sociales, probablemente determinadas por la dieta, el patrón alimentario y el estilo de vida en general, el papel de la dieta en la obesidad o la discapacidad y discriminación que pueden estar produciéndose por el hecho de ser obeso son también problemas de investigación muy abiertos. Por otra parte, la importancia que la distribución social de la obesidad, junto a la de otros factores de riesgo cardiovascular, tiene en el reciente cambio observado en la mortalidad por enfermedades del corazón según la ocupación76 es desconocida y merece especial atención.

Finalmente, cabe también citar aquí la importancia de evaluar las estrategias de salud pública dirigidas a reducir las desigualdades sociales en la obesidad. La realización de estudios experimentales de ámbito comunitario bien diseñados es un asunto pendiente de la investigación epidemiológica aplicada.

Conclusiones

En este artículo se ha revisado un problema de salud pública como es la diferente distribución de la obesidad entre diferentes grupos sociales y la desigual tendencia de estas diferencias que se viene observando en los últimos años. A pesar de que son muchos los factores sobre los que se conoce cierta influencia tanto en la obesidad como en el NSE, la asociación no está aún bien caracterizada, si bien está claro que tanto factores biológicos como sociales y culturales están influyendo en la obesidad y en el NSE.

A lo largo del artículo se puede haber producido, quizá, cierta confusión en cuanto al concepto de NSE que se trataba de estudiar. Sin embargo, como ya se aclaró al inicio, no era el objetivo estudiar la influencia de diversas variables sociales, sino mostrar la desigualdad social en la obesidad. A lo largo de la bibliografía revisada, las diferencias en la frecuencia de obesidad entre los grupos sociales se han observado con cualquiera de las variables que clásicamente han sido objeto de estudio: ocupación, nivel de estudios e ingresos. Sin embargo, ha sido el nivel de estudios la más frecuentemente utilizada y la que, al igual que con otros problemas de salud, más ha discriminado. El nivel de estudios es, actualmente, una excelente variable para estudiar la estratificación social de un problema de salud.

Revisando los trabajos publicados sobre este tema, se aprecia que no existen estudios donde la hipótesis primaria haya sido investigar las desigualdades sociales en la obesidad y en los que se hayan tenido en cuenta todos los factores aquí mencionados como posibles mediadores en la asociación. Por ello, parece relevante aproximarse a esta hipótesis con un diseño longitudinal que incluya las variables de interés. Este estudio podría, además, medir otros factores, ya que la obesidad comparte con otros problemas de salud, sobre todo los relacionados con las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo, ciertos aspectos comunes. En este sentido cabe mencionar como modelo la NHANES, que se realiza en los EE.UU., pero de la que no se ha publicado ningún estudio en el que se haya tenido en cuenta tanto la dieta como la actividad física, la movilidad social y los factores psicológicos.

Por último, es conveniente hacer hincapié en que, al lado de un complejo problema de investigación, como es la distribución social de la obesidad, existe una necesidad de acción desde la salud pública dirigida a reducir el enorme incremento en la frecuencia de obesidad en los grupos de bajo NSE observado en España en los últimos años. La inclusión de mecanismos correctores de la desigualdad en las estrategias de prevención y promoción de la salud es la mejor herramienta que la salud pública puede ofrecer a la sociedad.

 

Juan L. Gutiérrez-Fisac  

Subdirección General de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid.
Med Clin (Barc) 1998; 110: 347-355

Uno de los aspectos tratados más frecuentemente por la investigación epidemiológica y de salud pública ha sido la desigualdad social en la salud. Desde hace muchas décadas, numerosos trabajos de investigación han caracterizado la relación entre la clase social y la salud, mostrando que los más desfavorecidos social y económicamente son, también, los que peor salud tienen.
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